Kalite Yönetim Birimi Çalışma Prosedürü


*

1.AMAÇ: Bu prosedür  “Sağlıkta Hizmet Kalite  Standartları’nın hastanemizde uygulanması ile ilgili kalite yönetim hizmetleri çalışma esaslarının belirlenmesi amacıyla  dokümante edilmiştir.

 

2.KAPSAM: Hastanenin tüm bölümleri, Merkez Semt Polikliniği, Donanma Ek Bina ve Halıdere Toplum Ruh Sağlığı Merkezini kapsar.

 

3.KISALTMALAR:

SKS: Sağlıkta Hizmet Kalite Standartları

BKS: Bölüm Kalite Sorumlusu

KYB: Kalite Yönetim Birimi

KYD: Kalite Yönetim Direktörü

DÖF: Düzeltici Önleyici Faaliyet

TÜRGÖS:  Türkiye Sağlıkta Kalite  Göstergeleri Sistemi

 

4.TANIMLAR:

Dönem: Bir yıllık dönemi kapsar.

Bölüm Uyum Eğitimi: Bölümde çalışmaya yeni başlayan çalışanlara bölümün tanıtılması amacıyla yapılan eğitimdir.

Özdeğerlendirme: Hastane Kalite Yönetim Direktörünün sorumluluğunda SKS esas alınarak kurum içinde gerçekleştirilen değerlendirmedir.

 

5.SORUMLULAR:

Hastane Yöneticisi/Başhekim, Kalite Yönetim Direktörü, Kalite Yönetim Çalışanları, Bölüm Kalite Sorumluları

6.FAALİYET AKIŞI:

Hastanede Hastane Yöneticisi/Başhekim tarafından Kalite Yönetim Direktörü ve kalite yönetim birim çalışanları görevlendirilmiş, tam zamanlı olarak birimde çalışmaktadır. Hastanemiz idaresince Kalite Yönetim Birimi kurulmuş, çalışma odası hazırlanmış ve gerekli donanım temin edilmiştir.

 

6.1. SKS Kapsamında Yürütülen Çalışmaların Koordinasyonunu Sağlar;

  • Hizmet Kalite Standartlarının hastanede uygulanması için üst yönetimle gerekli çalışmaları yürütür,
  • SKS nın birim bazında çalışanlara eğitimini planlar,
  • Tüm hastane çalışanlarına, hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili standartlar ve bu kapsamda yapılan uygulamaları konusunda eğitimler düzenler,
  • Bölüm Kalite Sorumluları ile hedeflere yönelik çalışmaları planlar, bölümlerin düzeltici ve önleyici faaliyet formlarına ayrıca KYB DÖF numarası vererek, bölüm sorumlusu ile düzeltici faaliyeti gerçekleştirecek birimi belirler, ana DÖF listesinden sonuçları takip eder ve kayıtlarını yapar.
  • Hastane yöneticisi/başhekim ve KYD tarafından SKS’nin tüm bölümlerinin Bölüm Kalite Sorumluları belirlenmesini ve görevlendirmelerin yapılmasını sağlar.
  • BKS ve KYD koordineli çalışır ve SKS’nin hastanenin tüm bölümlerde uygulanmasını ve kontrolünü sağlar,
  • BKS bölümleriyle ilgili kalite hedeflerinin üst yönetimle belirlenmesi ve analizlerinin yapılmasından sorumludur ve analiz sonuçlarını Kalite Yönetim Birimine bildirir,
  • Üst yönetimle kalite hedeflerinin dönemsel değerlendirmelerini yapar,
  • Bölümünde yapılan öz değerlendirme sürecinde öz değerlendirme ekiplerine yardımcı olur, öz değerlendirmenin bölümünde yürütülmesini sağlar,
  • Öz değerlendirme sonuçlarının, üst yönetimle yapılan paylaşım toplantılarıyla dönemsel olarak değerlendirilmesine katılır,
  • SKS kapsamında bölümde takip edilen göstergelerin izlenmesini, verilerin toplanmasını ve takibini yaparak kalite yönetim birimine bildirir.
  • BKS bölümlerinde yürütülen düzeltici ve önleyici faaliyetlerinin başlatılmasından ve yürütülmesinden sorumludur,
  • Bölümlerine yeni gelen personelin “Bölüm Uyum Eğitimleri” ni eğitim hemşiresiyle yürütür.
  • Hastanede sunulan sağlık hizmetlerinin dönemsel olarak sonuçlarını değerlendirir, üst yönetimle paylaşır.

 

6.2. Kurumsal Amaç ve Hedeflere Yönelik Çalışmaları Takip Eder;

  • Bölüm hedefleri, bölüm sorumluları tarafından altı ayda bir gözden geçirilir ve analiz edilir,
  • Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilir, değerlendirmeler bölümler ve üt yönetim ile paylaşılır.

6.3. Öz Değerlendirmeleri Planlar ve Yönetir;

  • Kalite yönetim birimi tarafından, hastanede sunulan hizmetlere ait SKS nin tümünü kapsayan öz değerlendirmeler planlanır,
  • Öz değerlendirmeler her dönem bir kez ve ihtiyaç duyuldukça yapılır,
  • Öz değerlendirmeler kalite yönetim birimi koordinatörlüğünde gerçekleştirilir,
  • Kalite yönetim birimi tarafından öz değerlendirme planı hazırlanır,
  • Planda öz değerlendirme için planlanan takvim, değerlendirme ekibi yer alır,
  • Bölüm kalite sorumluları aynı zamanda değerlendirme ekibinde yer alır,
  • Öz değerlendirme ekibi kalite yönetim direktörü tarafından bilgilendirilir ve başhekim tarafından onaylanır.
  • Denetlenecek bölümler önceden bilgilendirilir,
  • Öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar “Bölüm Öz Değerlendirme Formu”na kayıt edilir, kalite yönetim birimi ile DÖF düzenlenir,
  • Denetlenen bölüm kalite sorumlusu tarafından veya DÖF faaliyetini başlatacak birim tarafından gerçekleştirilecek faaliyet DÖF formuna yazılır ve gerçekleşme tarihi yazılır,
  • Planlanan DÖF planlanan tarihte tamamlanmadığı durumda ikinci tarih alınır,
  • Düzeltilen uygunsuzluk Kalite Yönetim Direktörü tarafından onaylanır, DÖF formuna kayıt edilir,
  • Öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar “Öz değerlendirme Raporu”na kayıt edilir ve Kalite Yönetim Birimi tarafından üst yönetime sunulur.
  •  

6.4. Güvenlik raporlama sistemine ilişkin süreçleri yönetir;

Güvenlik raporlama ile yapılan bildirimler günlük olarak kontrol edilir. Aciliyeti düşünülen konular hasta güvenliği komite başkanı ile görüşülerek çözüme kavuşturulur. Yapılan her bildirimin analizi yapılır. Gerekli görülürse ilgili birimlerin sorumlularına veya yöneticilerine DÖF açılır. Komite toplantısında yapılan bildirimlerin analizleri komite üyeleri ile paylaşılarak gerekli iyileştirmelere karar verilir.

 

6.5.Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetir;

Gölcük Necati Çelik Hastanesi’nde ve bağlı birimlerinde yürütülen tüm faaliyetlerdeki çalışma koşullarından kaynaklanan iş kazaları ve meslek hastalıklarını oluşturan nedenler ve bunları etkileyen faktörleri, bu faktörlere maruz kalınma  sürelerini dikkate alarak mümkün olan en geçerli ve doğru bilgiyi toplayarak, kanun ve yönetmeliklere dayalı İş Sağlığı ve Güvenliğini sağlamak için; tehlikelerin ve bunlardan kaynaklı risklerin büyüklüklerinin belirlenmesi ve bu risklerin yönetimi için gerekli kontrol yöntemlerinin geliştirilmesi, uygulanmasını ve yönetimini sağlar.

6.6. Hasta ve Çalışan Anket Sonuçlarını Değerlendirir;

  • Anket sorumlusu tarafından yapılan hasta ve çalışan memnuniyeti anketleri ilgili ekipler tarafından değerlendirilir, istatistiksel olarak yorumlanır, analiz edilir, üst yönetimle gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetler planlanır,
  • Çalışan anket sonuçları ana panoya asılarak çalışanlarla paylaşılır.
  • Kalite Yönetim Birimi SKS kapsamında hazırlanan dokümanların “Dokümanların Kontrolü Prosedürü”ne uygunluğunu kontrol eder, revizyonlarını takip eder ve başhekim tarafından onaylanan dokümanları yayınlar.

 

6.7. SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlar;

Kalite yönetim birimi ve diğer birimler tarafından S KS kapsamında hazırlanan dokümanlar kalite yönetim direktörü tarafından kontrol edilip doküman numarası verilerek hastane yönetiminin onayına sunulur. Onaylanan dokümanların yayınlanması Kalite Yönetim Sistemi modülü üzerinden yapılır. Yayınlanan dokümanların bilgilendirmesi personele imza karşılında yapılır. Tüm dokümanların takibi, güncellenmesi yürürlükten kaldırılması kalite yönetim birimi tarafından yapılır.

 

6.8. Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetir;

  • Kurum bazınca hastanenin bölümleri göz önünde bulundurularak takip edilecek göstergeleri kurum yöneticileri ve bölüm kalite sorumluları ile belirler.
  • Belirlenen göstergelerin veri toplama ve veri analiz sürecinin takibini, hedef değerlerin belirlenmesini, bölüm kalite sorumluları ile sağlar.
  • Üç ay sonunda gelen gösterge analiz sonuçlarının TÜRGÖS  e girilmesini ve kayıtlarının tutulmasını sağlar.
  • Gösterge analiz sonuçlarını düzenli olarak 3 ayda bir gösterge analizleri toplantısında birim sorumlularıyla değerlendirilerek üst yönetim ile paylaşır.

 6.9. SKS Kapsamında Belirlenen Komitelere Üye Olarak Katılır;

  • Hasta güvenliği komitesi, tesis güvenliği komitesi, eğitim komitesi, enfeksiyon kontrol komitesi, bina turu ekibi üyesidir.
  • Sekreteryasını yürüttüğü komitelerin periyodik olarak toplantılarını organize eder, toplantı gündemini oluşturur, toplantı duyurularını yapar, toplantı kararlarını kayıt eder ve komite üyelerinin imzalamasını sağlar, alınan kararların takibini yapar.

© Gölcük Necati Çelik Devlet Hastanesi 2017